Seleccione titulación (
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)
Arquitecto
Arquitecto Técnico/Aparejador/Ingeniero de la Construcción
Nombre y Apellidos/ Razón Social (
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)
E-mail (
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Teléfono (
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)
Titular (
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)
Indique si el titular de la actividad es una persona física, una sociedad unipersonal (unúnico socio) o una sociedad pluripersonal (sociedades con más de un socio)
Persona física
Sociedad
Nº de años colegiado (
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)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Más de 10
¿La actividad de Coordinación de Seguridad y Salud supera el 25% de sus ingresos anuales? (
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)
SI
NO
Siniestros en los últimos 5 años (
*
)
Indique el número de siniestros declarados en los últimos 5 años, independientemente del resultado de los mismos.
NO
SI
Ámbito Geográfico (
*
)
Indique la zona geográfica en la que va a desarrollar la actividad.
Unión Europea
Mundo (excepto USA y Canadá)
Facturación año anterior(Eur.) (
*
)
Indique la facturación sin IVA del último ejercicio cerrado
Suma asegurada(Eur.) (
*
)
Seleccione el importe máximo que desea que la Compañía asuma en caso de siniestro
65000
75000
100000
150000
250000
300000
325000
500000
600000
650000
750000
1000000
1500000
2500000
(*) Campo obligatorio
He leido y acepto expresamente la
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y
condiciones
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